Наследие COVID-19 в виде неврологических и психиатрических осложнений
Данный материал подготовлен в рамках проектов по социальной ответственности фармацевтической компании Гедеон Рихтер Казахстан
Ежегодно 26 мая во всем мире проводится Всемирный день шизофрении. Это тяжелое заболевание, которое оказывает негативное влияние не только на жизнь самого пациента, но на окружающих его людей. Между тем своевременная и адекватная терапия способна облегчить бремя болезни. О том, как организована помощь таким больным в нашей республике и какие современные средства фармакотерапии доступны для них рассказывает доктор медицинских наук, кафедра психиатрии и наркологии НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет» РАСПОПОВА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА.
- Наталья Ивановна, начать наше интервью мне хотелось с общих статистических данных по распространенности психических заболеваний в нашей стране. Увеличилась ли она на фоне пандемии? Какие нарушения психического здоровья встречаются чаще всего?
- Современные литературные данные свидетельствуют о том, что введенные ВОЗ в связи с пандемией COVID-19 карантинные мероприятия, а также само заболевание коронавирусной инфекцией оказывают неблагоприятное влияние на психическое здоровье как населения в целом, так и на лиц, уже имевших психические расстройства до начала периода пандемии. В очагах массового распространения COVID-19 описывается рост показателей распространенности таких психических нарушений как расстройства адаптации, депрессии, тревога, панические атаки, увеличение количества суицидов, декомпенсации характерологических особенностей личности, сверхценные и индуцированные бредовые идеи и даже острая психотическая симптоматика. Ученые считают, что COVID-19, вероятно, оставит неожиданное наследие долгосрочных неврологических и психических осложнений у значительного числа переболевших.
Анализ последних публикаций по изучению психических расстройств в период пандемии COVID-19 свидетельствует об усиленном внимании психиатров к проблемам, связанным с заболеваниями шизофренического спектра. Авторы указывают на то, что пациенты с серьезными психическими заболеваниями, включая шизофрению, относятся к наиболее уязвимым группам населения, затронутым COVID-19. В частности, отмечается, что пациенты, госпитализированные с шизофренией и подозрением на COVID-19 имели более высокий уровень депрессии и тревоги, а также более выраженные нарушения сна по сравнению с другими больными шизофренией, без подозрения на коронавирус. Согласно данным среди людей с COVID-19 у лиц с психотическими или биполярными расстройствами были самые высокие показатели инфицирования, приводящие к госпитализации: 35,8% и 37,3% соответственно, по сравнению с 16,6% среди лиц без тяжелых психических заболеваний. При этом среди людей с COVID-19, которые были госпитализированы, более половины людей с психотическими расстройствами - 52,6% - не выжили по сравнению с 37,5% среди тех, у кого не было тяжелых психических заболеваний. Повышенный риск плохих исходов COVID-19 отмечался у молодых пациентов с шизофренией, а также у больных, которые страдали ожирением и имели ХОБЛ. Ученые из Медицинского научного центра Университета Техаса установили, что у людей с психотическими расстройствами, включая шизофрению, вероятность смерти от COVID-19 в 4,84 раза выше, чем у людей без тяжелых психических заболеваний.
Таким образом, проводимые в настоящее время международные исследования убедительно свидетельствуют о том, что лица, страдающие шизофренией, представляют одну из наиболее уязвимых групп с повышенным риском не только заражения вирусом COVID-19, но и неблагоприятных его последствий, включая летальный исход. Это определило актуальность проведенного в Казахстане исследования по изучению динамики распространенности и выявляемости шизофрении в период карантинных мероприятий по COVID-19 с учетом региональных и этнокультуральных особенностей населения нашей республики.
Согласно официальным статистическим данным, распространенность шизофрении в РК в 2020 г. составила 203,5 на 100 тыс. населения. По результатам данного исследования было установлено, что в период пандемии COVID-19 с введением карантинных мероприятий, во всех регионах РК произошло снижение показателей числа лиц, состоящих на учете в психиатрических учреждениях, в среднем по республике на 17,7 на 100 тыс. населения. К регионам с наиболее выраженным снижением этих показателей можно отнести города Алматы и Нур-Султан, а также Южно-Казахстанскую и Западно-Казахстанскую области. Также в период пандемии COVID-19 существенно снизилась и выявляемость больных шизофренией, то есть число лиц с впервые установленным данным диагнозом, что может быть связано с введением карантинных мероприятий и ограничением доступности психиатрической помощи для пациентов, проживающих в отдаленных от областных центров районах республики, а также с объективными данными о снижении показателей обеспеченности населения кадрами врачей психиатров в отдельных регионах республики. Учитывая этнокультуральные особенности населения РК, лица с психическими расстройствами и их родственники в период пандемии COVID-19 стали чаще обращаться к методам народной медицины (изгнание духов-аруахов чтением Корана, посещение святых мест и т.п.), что может повлечь за собой резкий рост показателей заболеваемости шизофренией в Казахстане в ближайшие годы после ослабления карантинных мероприятий и потребует дополнительных кадровых ресурсов врачей психиатров, подготовку которых необходимо обеспечить уже в настоящее время.
- В прошлом году в нашем издании было опубликовано интервью с Вами о проблеме шизофрении. Скажите, что изменилось в организации оказания медицинской помощи пациентам с шизофренией?
- Следуя тенденциям мирового опыта по организации помощи больным шизофренией в условиях пандемии COVID-19 в нашей республике стали шире использоваться такие современные медицинские технологии как телемедицина, видеоконференции, в РГКП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК была организована и действует по настоящее время дистанционная консультативная помощь для регионов республики в форме видео-консилиумов.
В настоящее время в мировой литературе активно обсуждаются мнения о необходимости оценить и пересмотреть действующие схемы терапии больных шизофренией с учетом пандемии COVID-19, указывается на необходимость срочного решения вопроса об обеспечении амбулаторных пациентов с психическими расстройствами требуемыми лекарственными препаратами без необходимости посещения психоневрологических диспансеров в целях соблюдения ими условий самоизоляции. У больных шизофренией желательно обеспечить режим соблюдения рекомендованной терапии на дому, чтобы избежать перерыва в длительной противорецидивной терапии и снизить риск обострений заболевания. Возможности обеспечения необходимого комплаенса (приверженности терапии) непосредственно связаны с внедрением в широкую клиническую практику современных антипсихотиков, обладающих не только выраженным антипсихотическим эффектом, но и минимальным риском нежелательных побочных эффектов.
- Какие новые препараты появились на казахстанском рынке для лечения шизофрении? Насколько они эффективны с точки зрения вашего клинического опыта?
- Медикаментозная терапия больных шизофренией в Казахстане проводится в соответствии с Клиническим протоколом диагностики и лечения шизофрении, обновленном в 2020 году и утвержденном в Республиканском центре развития здравоохранения МЗ РК. Данный протокол содержит большой перечень психотропных препаратов, включая не только антипсихотики первого и второго поколения, которые являются преимущественно антагонистами D2 рецепторов, но и группу частичных агонистов дофаминергических медиаторных структур головного мозга, что является инновационным подходом в терапии шизофрении. Ярким представителем данной группы является препарат карипразин, который в настоящее время широко внедряется в клиническую практику.
Cчитается доказанным, что высокая активность дофамина (гипердофаминергия) в вентральном отделе полосатого тела головного мозга приводит к развитию психопродуктивных (бредово-галлюцинаторных) симптомов, а низкая активность дофамина (гиподофаминергия) в коре головного мозга вызывает развитие негативных, симптомов, когнитивных нарушений и снижение мотивации. В настоящее время карипразин является единственным антипсихотическим препаратом, обладающим более высокой, методологически корректно доказанной эффективностью при лечении негативных симптомов, за счет преференциального связывания с Д3 рецепторами. Эффект карипразина, как частичного агониста Д2- и Д3-рецепторов зависит от среды, т.е. он действует подобно антагонистам при высокой концентрации дофамина, и наоборот, в среде с низким содержанием нейромедиатора проявляет функциональный агонизм к дофаминовым рецепторам. Такой механизм действия данного препарата обеспечивает эффективное воздействие как на позитивные (психотические) симптомы шизофрении, так и на негативные расстройства, углубление которых в течение шизофрении приводит к развитию у этих больных эмоционально-волевого дефекта личности. Эффективность данного препарата доказана не только многочисленными международными рандомизированными исследованиями, но и в реальной клинической практике его применения в Казахстане. Основываясь на личном опыте применения данного препарата, могу отметить его хорошую эффективность особенно на начальных этапах развития шизофренического процесса у лиц молодого возраста в продромальном периоде заболевания, когда еще до первого психотического эпизода у пациентов уже появляются признаки первичных негативных расстройств, колебания настроения и когнитивные нарушения, как правило уже нарушающие их социальную адаптацию и учебный процесс. Применение карипразина именно на этих ранних стадиях заболевания позволяет снизить прогредиентность (прогрессирование) эндогенного процесса, отодвинуть, а возможно и предотвратить развитие манифестного психоза. Введение в клиническую практику карипразина также расширило возможности оказания помощи и пациентам с длительным течением шизофрении, особенно при её резистентных к терапии формах за счет включения данного препарата в комбинированную терапию. Добавление карипразина к другим антипсихотикам позволяет добиться положительного антипсихотического эффекта на относительно небольших терапевтических дозах этих препаратов при значительном снижении риска нежелательных побочных эффектов, что существенно повышает качество жизни и уровень социального функционирования больных шизофренией.
Мы постоянно обращаемся к опыту применения карипразина в других странах. На сегодня, специалисты США используют данный препарат по трем показаниям, для лечения взрослых с шизофренией, лечения острых маниакальных или смешанных состояний, связанных с биполярным расстройством I типа, и для лечения депрессивных состояний, связанных с биполярным расстройством I типа. В FDA подана заявка на новое показание для данного инновационного антипсихотика карипразин. В случае одобрения это будет четвертым показанием для дополнительного лечения большого депрессивного расстройства.
В 14 странах Западной и Восточной Европы – Германии, Венгрии, Италии, Швейцарии, Швеции, Дании, Финляндии, Нидерландах, Великобритании, Чехии, Ирландии и других – препарат введен в национальные руководства по лечению шизофрении и включен к возмещению на государственном уровне, широко применяется в амбулаторной практике, благодаря эффективности и безопасности препарата.
- При каких еще психических заболеваниях может применяться карипразин? Одобрен ли карипразин регуляторными органами Казахстана и профессиональными сообществами других стран?
- Начну ответ со второго вопроса. Да, карипразин одобрен по применению в Казахстане у пациентов с шизофренией. Мы работаем на основании инструкции по медицинскому применению препарата с торговым названием Реагила (карипразин) и на основании клинических протоколов, утвержденных в 2020 году. Поэтому, учитывая тот факт, что в инструкции по применению карипразина (Реагилы), утвержденной в Казахстане, основным показанием для назначения является шизофрения, то о его применении при других психических расстройствах, наверное, сейчас говорить не следует. Хотя, как я сообщила ранее, в США в дополнении к шизофрении данный препарат применяют в лечении биполярного расстройства I типа и, возможно, после одобрения- при большом депрессивном расстройстве. На сегодня, есть подтверждённые данные, которые свидетельствуют о том, что на ранних этапах развития заболевания шизофрении пациенты интуитивно для купирования негативных симптомов применяют различные психоактивные вещества (ПАВ), с другой стороны, согласно результатам исследований психозы, индуцированные ПАВ, в 25% случаев связаны со значительным риском перехода к шизофрении. Основываясь на фармакологических свойствах карипразина, нельзя исключить, что он может быть полезен для пациентов с шизофренией и сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ). Поэтому применение антипсихотика у пациентов с шизофренией сочетанной с приемом ПАВ может быть оправданным и в будущем, это может быть очередным новым показанием
Но, повторюсь, в повседневной клинической практике мы применяем только при шизофрении, согласно утвержденной в казахстанской инструкции показаниям, рекомендовать карипразин для лечения других психических расстройств, кроме шизофрении я пока не имею права.
***
Карипразин (Реагила®) – это новый атипичный антипсихотик второго поколения, производное пиперазина. За создание препарата Реагила (карипразин) компания «Гедеон Рихтер» получила Национальный гран-при Венгрии (Hungarian Innovation Foundation) в области инноваций в 2017 году.
17 сентября 2015 года карипразин был одобрен Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) и в марте 2016 г. выведен на рынок США под торговым наименованием Vraylar™ для лечения шизофрении и биполярного расстройства. В мае 2017 года Европейская комиссия на основании заключения ЕМА выдала лицензию на маркетирование Reagila® (карипразин) - нового антипсихотического препарата для лечения шизофрении у взрослых пациентов.
В апреле 2019 года карипразин (Реагила®) был зарегистрирован и разрешен к клиническому применению на территории Республики Казахстан по показанию шизофрения. С 2020 года Карипразин входит в перечень основных лекарственных средств в Клиническом протоколе диагностики и лечения «Шизофрения» Республики Казахстан и включен в список лекарственных препаратов Казахстанского Национального лекарственного формуляра.
Компания «Гедеон Рихтер» постоянно проводит образовательные проекты для специалистов здравоохранения и пациентов с шизофренией. Эти программы помогают пациентам с шизофренией и их родственникам больше узнать про заболевание с целью дестигматизации диагноза «шизофрения». С помощью социальных проектов компания доносит тезис, что диагноз «шизофрения» - не окончательный приговор, и с ним возможна обычная жизнь.
Летом 2022 года компания «Гедеон Рихтер» в Казахстане запускает социально-образовательный проект поддержки пациентов, который будет включать в себя несколько направлений:
- Социальные видео о жизни пациентов с шизофренией, чтобы показать, как на самом деле живут люди с шизофренией.
- Проведет исследование в сфере ментального здоровья поможет выявить наиболее важные и острые вопросы о данном заболевании.
- Откроет ресурс доступный на казахском и русском языках, для специалистов и пациентов, где будет опубликована необходимая информация о шизофрении, о методах диагностики, симптомах и течении болезни, современных методах ведения данной группы пациентов. Онлайн-ресурс будет полезен для пациентов и их близких, а также для специалистов здравоохранения.
Компания и медицинское сообщество планирует поддержать пациентов и их родственников в борьбе с заболеванием «шизофрения». Мы намерены укрепить веру в то, что пациенты имеют шанс добиться долгосрочной ремиссии и продолжить вести активную социальную жизнь. Компания «Гедеон Рихтер» в Казахстане верит, что подобные проекты могут помочь объединить квалифицированную помощь врача и отклик пациентов и их родственников в борьбе с недугом, создаст условия для эффективной, современной, высококомплаентной лекарственной терапии пациентов с шизофренией.
